فرم پذیرش بیماران "*" قسمتهای مورد نیاز را نشان می دهد نام و نام خانوادگی* نام نام خانوادگی نام پدر* تاریخ تولد* تلفن تماس*کد ملی* معرفگوگلشبکه های اجتماعیدوستانسایت های دیگرصدا و سیمابیمه اصلیتامین اجتماعیخدمات درمانیبیمه ارتشسایربیمه مکمل شرح حال